4세대 실손의료보험 비급여 보험료 차등제 1~5구간 산정 기준일과 도수치료·주사제·MRI 통원 한도

2021년 7월부터 출시돼 운영 중인 4세대 실손의료보험은 건강보험이 적용되는 ‘급여(주계약)’와 적용되지 않는 ‘비급여(특약)’를 분리해, 연간 지급받은 비급여 보험금 규모에 따라 다음 해 비급여 보험료를 할인하거나 할증하는 차등제를 적용한다. 금융위원회의 4세대 실손 비급여 할인·할증 산정 기준을 바탕으로 어느 기간에 받은 보험금이 이번 갱신에 합산되는지, 도수치료·주사제·MRI는 일 년에 몇 번까지 청구할 수 있는지 정리했다.

이 글의 계산 기준은 이미 4세대 실손의료보험에 가입해 유지 중인 계약자의 갱신·청구 관리를 대상으로 한다. 만약 1~3세대 구 실손보험 가입자가 현재 시점에서 계약 전환을 새로 상담받는다면, 2026년 5월 출시된 5세대 실손의료보험의 보장 구조 및 중증·비중증 비급여 분리 기준과 반드시 구분해 비교해야 한다. 한편 4세대 기존 가입자가 가장 많이 오해하는 부분은 ‘병원비를 청구하면 무조건 할증되는가’인데, 급여 항목 치료비는 비급여 차등제 합산에서 제외되며 비급여 보험금도 기준기간 수령액 합계가 100만 원 미만(2구간)이면 할증되지 않는다.

비급여 1~5구간 산정 기준일: ‘계약해당일이 속한 달의 3개월 전 말일’로부터 직전 1년

할증 구간을 나눌 때 가장 주의할 점은 수령액 합산 기간이 ‘갱신일 바로 전날까지의 1년’이 아니라는 것이다. 금융위원회 산정 기준상 직전 1년 비급여 지급보험금은 ‘보험계약 해당일(갱신일)이 속한 달의 3개월 전 말일로부터 직전 1년간’ 지급된 금액으로 계산한다. 예를 들어 계약해당일이 11월 15일인 가입자라면 11월의 3개월 전 말일인 ‘8월 31일’을 기준으로 거슬러 올라가 전년도 9월 1일부터 올해 8월 31일까지 1년간 지급받은 비급여 보험금을 합산한다. 따라서 9월이나 10월에 지급받은 비급여 보험금은 이번 11월 갱신이 아니라 내년 갱신 산정 기간에 들어간다.

이 1년 산정 기간 동안 지급받은 비급여 보험금이 0원인 1구간은 비급여 특약 보험료를 약 5% 내외 할인받고, 0원 초과~100만 원 미만인 2구간은 할인·할증 없이 기본 연령·위험률만 반영된다. 반면 100만 원 이상~150만 원 미만(3구간)은 +100% 할증(2배), 150만 원 이상~300만 원 미만(4구간)은 +200% 할증(3배), 300만 원 이상(5구간)은 +300% 할증(4배)이 해당 갱신 연도 1년간 적용된 뒤 이듬해 다시 원점에서 재산정된다. 국민건강보험법상 산정특례 대상인 암·심장·뇌혈관·희귀난치성질환 및 노인장기요양등급 1·2등급 판정자의 의료비는 차등제 합산에서 제외된다.

급여 20%·비급여 30% 자기부담금과 3대 비급여 특약 한도

4세대 실손에서 통원 치료를 받을 때는 급여와 비급여 각각의 최소 공제금액과 정률 부담금(급여 20%, 비급여 30%) 중 큰 금액을 차감하고 보상한다. 의원·병원급 외래 급여 최소 공제금액은 1만 원(상급종합·종합병원은 2만 원)이고, 비급여 통원 최소 공제금액은 병원 규모와 관계없이 1회당 3만 원이다. 따라서 비급여 진료비가 3만 원 이하로 나온 통원 영수증은 공제금액 이하이므로 실손 보험금이 지급되지 않는다.

별도 특약으로 분리된 3대 비급여 항목은 연간 보상 금액과 횟수 상한이 함께 걸려 있다. 도수·체외충격파·증식치료는 합산해 연간 350만 원·최대 50회까지 보장하되, 최초 10회 보장 이후에는 객관적인 병적 완화 효과가 확인되어야 10회 단위로 연간 50회까지 연장된다. 비급여 주사료(치료 목적 외 제외)는 연간 250만 원·50회, 비급여 자기공명영상진단(MRI·MRA)은 입원과 통원을 합쳐 연간 300만 원 한도 내에서 보상한다.